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車検証を見て記入してください。車名はカタカナで記入します。(三菱は漢字で)

「使用の本拠」・・・個人の場合は住所地になります。法人の場合は、実際に営業を行う事業所の所在地となります。本社に限らず支社の場合もあり得ます。役員の自宅や社員寮の住所は使用の本拠になりません。※申請者と使用の本拠の場所が違う場合は、使用の本拠を疎明する書面(事業証明の写し)等が必要です。

「保管場所の位置」・・・自動車を保管場所の所在地です。

「保管場所標章番号」・・・自動車の買い換え等で、使用の本拠の位置と保管場所の位置がいずれも旧自動車と同一である場合は、旧自動車の保管場所標章番号(ステッカーの番号)を記載することにより所在図を省略することができます。

管轄の警察署名を記入します。郵便番号、住所、電話番号、氏名、認印で押印します。日付は申請する時、窓口で書いたほうが間違いありません。本人が申請する場合で、窓口で申請書を書く場合は、自署で署名すれば認印は省くことができます。※印は4枚綴りのすべての用紙に押します。

保管場所の所有者について○を付けます。

  • 「自己単独所有」・・・保管場所が自己所有である場合です。よって、「自認書」が必要です。
  • 「他人所有」・・・保管場所が他人所有である場合です。よって、「駐車場賃貸借契約書」または「保管場所使用承諾証明書」が必要です。
  • 「共有地」・・・保管場所の所有者が複数名いる場合です。共有者全員の承諾書が必要です。

「自動車登録番号」・・・現在使用している車両の登録番号(ナンバー)をそのまま使用する場合は、その番号を記入します。

代理人が申請する場合、代理人の連絡先(氏名、住所、電話番号)を記入します。

県証紙を貼るところです。証紙は警察署で販売されています。愛知県は2200円分の証紙を貼って提出します。

申請書ダウンロード

留意事項

※この証明書は、自動車を運輸支局に登録(新規登録・変更登録・移転登録)する場合に必要です。

※証明書交付後の訂正はできません。

※証明の日から概ね1ヶ月(40日)以内に運輸支局に提出しなければなりません。有効期間経過後は新たに申請しなけければいけません。

※申請内容に不明な点がある場合は、必要な書面の提出を求める場合があります。

他の書類の書き方はこちらから

自動車保管場所標章交付申請書の書き方

保管場所使用承諾証明書の書き方

自認書(保管場所使用権限疎明書面)の書き方

所在図・配置図の書き方